氏名: (必須)	姓： 　　名：
ふりがな: (必須)	せい： 　めい： （ひらがなでお願いします．日本名をお持ちでない方は氏名と同じにしてください）
性別: (必須)	男 女 （部屋割りの参考にします）
年齢:	10代以下 20代 30代 40代 50代以上 不詳 （部屋割りの参考にします．女性の方はお知らせ頂く必要は特にありません不詳を選択ください）
所属: (必須)
会員種別: (必須)	一般会員 一般非会員 学生会員 学生非会員 その他 学会名（会員の方のみ） 会員番号（会員の方のみ） 「会員種別」に関する注意 ・一般会員/学生会員として申込みできるのは， 日本ソフトウェア科学会の会員 ヒューマンインタフェース学会の会員 情報処理学会のヒューマンインタフェース研究会の登録会員 情報処理学会のプログラミング研究会の登録会員 情報処理学会のユビキタスコンピューティングシステム研究会の登録会員 電子情報通信学会のヒューマンコミュニケーショングループ会員 に限ります．単に情報処理学会または電子情報通信学会の会員である場合には，非会員の扱いとなりますのでご承知下さい． なお，社会人学生(会社より給料等もらいつつ学生である方)は学生での申し込みはできません． ・「その他」はプレス参加等が該当します．詳しくは連絡欄に記入頂くかお問い合わせ下さい． 参加費(会議参加費＋宿泊食事代)： 当日受付でお支払い下さい 　一般会員　42,000円(19,000+23,000)　　 一般非会員　54,000円(31,000+23,000) 　学生会員　26,000円(3,000+23,000)　　　学生非会員　30,000円(7,000+23,000)
領収書区分: (必須)	一括で１つ 会議費と宿泊食事代の２つ　　(明細はお問い合わせ下さい) 参加当日の会場での領収書形態の変更には対応できませんので，所属組織の会計担当者等に事前に照会の上選択して下さい． 上記以外の様式を希望する場合は事前に 2004account@wiss.org までご相談下さい。事前にご相談が無い場合の対応は一切できません。
発表種別: (必須)	登壇発表 デモ発表　 参加のみ 座長／ＰＣメンバ 　（登壇者のみ，複数登壇の方は最も左のものを選んでください）
連絡先TEL:	（半角でお願いします）
連絡先FAX:	（半角でお願いします）
連絡先MAIL: (必須)	（半角でお願いします）
夕食12月1日:	要 不要
宿泊12月1日:	要 不要
朝食12月2日:	要 不要
昼食12月2日:	要 不要
懇親会12月2日:	要 不要
宿泊12月2日:	要 不要
朝食12月3日:	要 不要
喫煙希望:	禁煙部屋希望 喫煙部屋希望 どちらでもよい （都合によりご希望に沿えないこともあります）
送迎バス希望時間: 行き	12時40分 13時10分 利用しない （後日再アンケートを行いますので予定で結構です．最低催行人員に満たない場合はご希望に沿えないこともあります．）
送迎バス希望時間帯: 帰り	12時20分 12時50分 利用しない （後日再アンケートを行いますので予定で結構です．最低催行人員に満たない場合はご希望に沿えないこともあります．）
ノートPCに関して: （チャット等で使用します、電源用テーブルタップは各自ご用意ください。）	無線LAN(IEEE802.11b)で利用(したい) 有線LANで利用したい 利用する予定はない
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